IDAC - Dosis intermedias de citarabina en Leucemia Mieloide Aguda

Protocolo
Citarabina 1000 mg/m2 en infusión intravenosa de 3 horas, cada 12 horas, por 6 días (12 dosis).

Resultados
Supervivencia libre de eventos a 5 años: 34%
Supervivencia global a 5 años: 40%.

Efectos adversos
Mortalidad a 30 días del 10%, Mortalidad a 90 días del 15%. Neutropenia febril, alopecia, trombocitopenia (con necesidad de transfusión de plaquetas en todos los pacientes), anemia (con necesidad de transfusión de glóbulos rojos en prácticamente todos los pacientes), mucositis (inflamación de las mucosas con llagas en la boca) en aproximadamente el 80% de los pacientes, diarrea, colitis neutropénica (rara, pero grave), infección (algunas de ellas potencialmente fatales), conjuntivitis química, neurotoxicidad, toxicidad cutánea. En promedio, se requiere de hospitalización de aproximadamente 1 mes para el manejo y soporte de las complicaciones.

Referencia
Löwenberg B, Pabst T, Vellenga E, et al.  for the Dutch–Belgian Cooperative Trial Group for Hemato-Oncology (HOVON) and Swiss Group for Clinical Cancer Research (SAKK) Collaborative Group. Cytarabine Dose for Acute Myeloid Leukemia. N Engl J Med 2011; 364:1027-1036.

Comentario
Remplaza a HiDAC (Citarabina de altas dosis, 6 infusiones de 3000 mg/m2 en 5 días). Este estudio demuestra que el IDAC es igual de eficaz que el HiDAC, y menos tóxico.

Otros recursos
Protocolo en formato Excel
IDAC en documentos técnicos
Presentación en PowerPoint

Quimiorradiación con Gemcitabina + Cisplatino para cáncer de cérvix uterino localmente avanzado

Gemcitabina + Cisplatino + Radioterapia (ppt 97, <1 MB)

Protocolo (xls 97, 30 kB)

Protocolo
Cisplatino 40 mg/m2, cada semana x6 semanas durante la radioterapia externa; gemcitabina 125 mg/m2, cada semana x6 semanas durante la radioterapia externa. Una vez terminada la braquiterapia, se le practicaban 2 ciclos adicionales de: Cisplatino 50 mg/m2 día 1; y Gemcitabina 1 gr/m2 día 1 y 8. Los ciclos se repetían cada 21 días.

Efectos adversos
La neutropenia grado 3 fue del 45%, la grado 4 fue de 6%; La anemia grado 3 fue de 7.7%, la grado 4 fue de 1.5%; La trombocitopenia grado 3 fue de 5.8% y la grado 4 fue de 0.8%; La neutropenia febril grado 3 fue de 1.5%, y la grado 4 de 0.8%; La diarrea grado 3 fue de 17%, y la grado 4 fue de 0%; El vómito grado 3 fue de 7.7%, y el grado 4 fue de 0%; La dermatitis por radiación grado 3 fue de 11%, y la grado 4 fue de 0%; La proctitis grado 3 fue de 2.8%, y la grado 4 fue de 0.8%.

Referencia
Dueñas-González A, Zarba JJ, Alcedo JC, et al. A phase III study comparing concurrent gemcitabine (Gem) plus cisplatin (Cis) and radiation followed by adjuvant Gem plus Cis versus concurrent Cis and radiation in patients with stage IIB to IVA carcinoma of the cervix. J Clin Oncol 27:18s, 2009 (suppl; abstr CRA5507).

Cetuximab + Radioterapia

Erbitux Protocols (ppt 97, 0.3 MB) (ppt 2008, 0.1 MB)

Protocolo (xls 97, 25 kB)

Protocolo
Cetuximab dosis de carga: 400 mg/m2, seguida por Cetuximab 250 mg/m2 cada semana, durante la radioterapia.
Se inicia radioterapia en el día 8.

Efectos adversos
Mucositis leve 37%, severa 56%; Erupción cutánea leve 60%, severa 17%; Radiodermitis leve 63%, severa 23%; Pérdida de peso leve 74%, severa 11%; Sequedad de la boca leve 67%,severa 5%; Dificultad al tragar leve 39%, severa 26%; Debilidad leve 52%, severa 4%; Diarrea leve 17%, severa 2%; Deshidratación leve 19%, severa 6%. Algunos pacientes pueden experimentar reacciones durante la infusión - especialmente la inicial. Rara vez hay que suspender la terapia con el cetuximab como resultado de estas reacciones infusionales.

Referencia
Bonner JA, Harari PM., Giralt J, et al. Radiotherapy plus Cetuximab for Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck. N Engl J Med 2006 354: 567-578.

Nota para historia clínica

ABVD

Diapositiva en PowerPoint

Protocolo
Doxorrubicina 25 mg/m2 días 1 y 15
Bleomicina 10 UI/m2 días 1 y 15
Vinblastina 6 mg/m2 días 1 y 15
Dacarbazina 375 mg/m2 días 1 y 15

Efectos adversos
Los efectos adversos comunes con el esquema ABVD incluyen: caída del cabello - reversible en 31%; disminución severa de las defensas (leucopenia) en 22-34%, náuseas y vómito moderados a severo en 13%, anemia en 5%, disminución de las plaquetasen 3%, constipación en 3%, infección en 2%. Daños en el corazón, leucemias y otros cánceres secundarios, y muerte como resultado de la quimioterapia ocurren en menos de 1 de cada 100 pacientes tratados, respectivamente (Massimo F, Luminari S, Iannitto E, et al. ABVD Compared With BEACOPP Compared With CEC for the Initial Treatment of Patients With Advanced Hodgkin's Lymphoma: Results From the HD2000 Gruppo Italiano per lo Studio dei Linfomi Trial. J Clin Oncol 2009 27: 805-811).


Referencia
BEACOPP vs AVBD en linfomas de Hodgkin de alto riesgo BEACOPP

- Massimo F, Luminari S, Iannitto E, et al. ABVD Compared With BEACOPP Compared With CEC for the Initial Treatment of Patients With Advanced Hodgkin's Lymphoma: Results From the HD2000 Gruppo Italiano per lo Studio dei Linfomi Trial. J Clin Oncol 2009 27: 805-811.

Nota para historia clínica

FAC

Diapositiva de efectos adversos de FAC (y paclitaxel semanal) en PowerPoint 97-2003

Protocolo
Fluoruracilo 500 mg/m2
Ciclofosfamida 500 mg/m2
Doxorrubicina 50 mg/m2
Todos en el día 1, intravenoso. Se repite cada 3 semanas.

Protocolo en Excel: FAC

Efectos adversos
En un estudio reciente, las toxicidades más comunes del grupo de 1161 pacientes que recibieron el tipo dequimioterapia recomendada que incluye unos medicamentos de la familia de las antraciclinas fueron: Alopecia, o caída del cabello, en 84-96%; náuseas en 15%; vómito en 12%; estomatitis en 6%; constipación en 6%; diarrea en 6%; infección en 7%; fatiga en 21%; neutropenia en 15%; trombocitopenia en 1%. La mortalidad asociada a quimioterapia en este grupo de pacientes fue del 1%: Aproximadamente la mitad de las muertes fueron por neutropenia febril u otra infección, otras causas prominentes fueron embolismo pulmonar y accidentes cerebrovasculares. (Poole CJ, Earl HM, Hiller L, et al., the NEAT Investigators and the SCTBG, Epirubicin and Cyclophosphamide, Methotrexate, and Fluorouracil as Adjuvant Therapy for Early Breast Cancer. N Engl J Med 2006 355: 1851-1862). La infertilidad transitoria o permanente, alteraciones menstruales transitorias o permanentes, la pérdida o gananacia de peso, el riesgo de neoplasias secundarias en el futuro y el riesgo de daño al corazón son también efectos que pueden ocurrir como resultado de la quimioterapia. Las neoplasias secundarias y el daño al corazón son potencialmente delicados pero, por fortuna, son raros.

Referencia
1. Poole CJ, Earl HM, Hiller L, et al., the NEAT Investigators and the SCTBG, Epirubicin and Cyclophosphamide, Methotrexate, and Fluorouracil as Adjuvant Therapy for Early Breast Cancer. N Engl J Med 2006 355: 1851-1862

AC seguido por paclitaxel en cáncer de mama

Efectos adversos con AC (Doxorrubicina + Ciclofosfamida)


Efectos adversos con Paclitaxel

Diapositivas en PowerPoint de efectos adversos de AC - Paclitaxel (PowerPoint 97-2003)

Esquema
AC:
Doxorrubicina 60 mg/m2 día 1
Ciclofosfamida 600 mg/m2 día 1
Cada 21 días, por 4 ciclos.

Seguida por:
Paclitaxel:
Paclitaxel 80 mg/m2 cada semana, por 12 semanas (esta variación sobre el tema es la comúnmente utilizada pues es menos tóxica, y parece ser más activa que la administración inicialmente utilizada de 175 mg/m2 cada 3 semanas).

Protocolo en Excel: AC seguido por Paclitaxel (semanal)

Efectos adversos
EFECTOS ADVERSOS CON EL REGIMEN AC seguida por Paclitaxel: En el estudio inicial, 98% de las pacientes que iniciaron quimioterapia con AC terminaron el curso programado. Aproximadamente 92% de las pacientes que iniciaron quimioterapia con paclitaxel terminaron el curso programado. Aproximadamente 17% de las pacientes requirieron de terapia antibiótica, y 10% requirieron de hospitalización durante la quimioterapia con AC (Antraciclinas). Aproximadamente 11% y 3% requirieron antibióticos, y hospitalización con paclitaxel, respectivamente. Con AC hubo náusea y vómito grado 2 o más en 32% y 27%, respectivamente. Mucositis clínicamente importante ocurrió en 10%. Náuseas, vómito y mucositis ocurrieron en 3%, 1% y 1% con paclitaxel, respectivamente. Reacciones de hipersensibilidad ocurrieron en 6% de las pacientes que recibieron paclitaxel, y neuropatía periférica ocurrió en 15% de las pacientes que recibieron paclitaxel. De éstas, sólo 3% interferían con las actividades diarias. Una paciente desarrolló una parálisis permanente con una sóla dosis de paclitaxel (1 de aproximadamente 1600 pacientes). Aproximadamente 11% de las pacientes que reciben quimioterapia con AC desarrollan alguna forma de cardiotoxicidad, sólo 2% son clínicamente significativas. Menos de 1% desarrollan leucemia u otra neoplasia hematológica durante el seguimiento. La mortalidad durante el tratamiento con AC y paclitaxel es menos de 1 en 1000. La caida del cabello ocurre en todas las pacientes, pero reversible. La infertilidad transitoria o permanente, alteraciones menstruales transitorias o permanentes, la pérdida o gananacia de peso, el riesgo de neoplasias secundarias en el futuro y el riesgo de daño al corazón son también efectos que pueden ocurrir como resultado de la quimioterapia. Las neoplasias secundarias y el daño al corazón son potencialmente delicados pero, por fortuna, son raros. La quimioterapia con paclitaxel se asocia a caida del cabello, reacciones durante la infusión para lo que se utilizan medicamentos para evitar los efectos adversos (denominados premedicación), dolores en articulaciones y en los músculos que son transitorios (y responden, en general, al acetaminofén). La sensación de hormigueo y adormecimiento de manos y piés puede ser molesta, e incluso puede obligar a suspender el tratamiento con este agente en una minoría de los pacientes. También puede haber disminución de las defensas, pero esto es raro con el esquema semanal que se recomienda.

Referencia
CALGB 9344 - Henderson IC, Berry DA, Demetri GD, et al. Improved Outcomes From Adding Sequential Paclitaxel but Not From Escalating Doxorubicin Dose in an Adjuvant Chemotherapy Regimen for Patients With Node-Positive Primary Breast Cancer. J Clin Oncol 2003 21: 976-983.

CLAG en Leucemia Mieloide Aguda en recaida o refractaria

Efectos adversos más importantes de CLAG (o CLAG-M)

Indicación
Leucemia mieloide aguda en recaida o refractaria

Descripción
Filgastrim (G-CSF) 300 ug subcutáneo, cada día, día 0-6.
Cladribina 5 mg/m2, infusión intravenosa de 2 horas, cada día, días 1-5.
Citarabina 2000 mg/m2, infusión intravenosa de 4 horas, cada día, días 1-5.
Mitoxantrona 10 mg/m2, infusión rápida intravenosa, cada día, días 1-3

Ante la dificultad para el acceso a la Cladribina, se modifica el esquema remplazándola con Fludarabina 30 mg/m2, cada día, por 3 días (días 1-3), y el filgastrim se remplaza por pegfilgastrim 6 mg subcutáneo, en el día 6 (FLAG-M).

Comentario
Rescate para pacientes potencialmente candidatos a alotrasplante.

CLAG (En Excel)

Sustentación en la historia clínica
Se explica el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Se explican las opciones terapéuticas de la enfermedad. Se explican que la situación clínica es grave, con un pronóstico muy malo si no se obtiene control de la enfermedad con quimioterapia de inducción de leucemia de altísima toxicidad. Se dará quimioterapia de inducción de leucemia de rescate. La terapia es con fin CURATIVO. Se explican los efectos secundarios y adversos de la terapia. El/La paciente manifiesta entender los anteriores y accede al tratamiento con esquema de CLAG (Cladribina + Citarabina de altas dosis + Filgastrim + Mitoxantrona) presentado por Wrzesień-Kuś A, Robak T, Wierzbowska E. et al. A multicenter, open, noncomparative, phase II study of the combination of cladribine (2-chlorodeoxyadenosine), cytarabine, granulocyte colony-stimulating factor and mitoxantrone as induction therapy in refractory acute myeloid leukemia: a report of the Polish Adult Leukemia Group. Annals of Hematology (2005) 84: 557-864. Se explica que si no hay respuesta completa después de 2 ciclos de quimioterapia con CLAG, se procederá a manejo puramente paliativo. Se procederá de igual forma en caso de que no se obtenga al menos una respuesta parcial al primer ciclo de CLAG. Si se obtiene respuesta completa (desaparición de la leucemia en el examen de la médula ósea), se consolidará con 2 ciclos de esquemas relacionados denominados HAM y HiDAC+2CdA, o alotrasplante de médula ósea.

Se explica que el tratamiento debe ser administrado en forma intrahospitalaria por la intensidad de la administración, y la severidad de la mielosupresión que requiere de seguimiento intensiva intrahospitalario.

Ni la CLADRIBINA, ni la MITOXANTRONA, ni el FILGASTRIM stán incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) pero su uso es esencial para la vida ya que sin rescate, la leucemia mieloida aguda refractaria o en recaida es una enfermedad con una letalidad del 100%. Con el CLAG se ha obtenido respuestas en el 49% de los pacientes, y este subgrupo tiene una supervivencia a 1 año de más del 70% (comparado con esencialmente 0% en el grupo que no obtuvo respuesta). Los medicamentos del POS utilizados incluyeron CITARABINA, pero no se obtuvo curación con este agente.

Se explican las toxiidades del tratamiento que incluyen: Disminución de las defensas (granulocitopenia) en todos los pacientes, que duran más de 20 días en la mitad o más de los pacientes; trombocitopenia severa (disminución de las plaquetas) que dura más de 24 días en la mitad o más de los pacientes tratados. Todos los pacientes requieren de transfusiones de plaquetas y glóbulos rojos por la toxicidad hematológica. Aproximadamente la mitad de los pacientes desarrollan fiebre, y 1 de cada 20 pacientes fallece como resultado de infección severa durante la inducción con este esquema. Se anticipa una hospitalización de unos 33 días, con uso agresivo de antibióticos por la vena por 20 días - en promedio. Otras toxicidades incluyen: Náuseas y vómito importantes en 1 de cada 7 pacientes; diarrea en 1 de cada 6 pacientes; úlceras y llagas en la boca, que pueden interferir con la nutrición, en 1 de cada 5 pacientes; caida del pelo en 1 de cada 3 pacientes, aproximadamente. Otras toxicidades son raras (ocurren en menos de 1 de cada 20 pacientes tratados) y no causaron mortalidad en la serie inicial reportada arriba citada. Son las siguientes: lesión en el hígado (2 de cada 100 pacientes), daño al corazón (4 de cada 100 pacientes), sangrado (4 de cada 100 pacientes), alergia (2 de cada 100 pacientes).

Se ordena el primer ciclo.

Referencia

1. Wrzesień-Kuś A, Robak T, Wierzbowska E. et al. A multicenter, open, noncomparative, phase II study of the combination of cladribine (2-chlorodeoxyadenosine), cytarabine, granulocyte colony-stimulating factor and mitoxantrone as induction therapy in refractory acute myeloid leukemia: a report of the Polish Adult Leukemia Group. Annals of Hematology (2005) 84: 557-864