CLAG en Leucemia Mieloide Aguda en recaida o refractaria

Efectos adversos más importantes de CLAG (o CLAG-M)

Indicación
Leucemia mieloide aguda en recaida o refractaria

Descripción
Filgastrim (G-CSF) 300 ug subcutáneo, cada día, día 0-6.
Cladribina 5 mg/m2, infusión intravenosa de 2 horas, cada día, días 1-5.
Citarabina 2000 mg/m2, infusión intravenosa de 4 horas, cada día, días 1-5.
Mitoxantrona 10 mg/m2, infusión rápida intravenosa, cada día, días 1-3

Ante la dificultad para el acceso a la Cladribina, se modifica el esquema remplazándola con Fludarabina 30 mg/m2, cada día, por 3 días (días 1-3), y el filgastrim se remplaza por pegfilgastrim 6 mg subcutáneo, en el día 6 (FLAG-M).

Comentario
Rescate para pacientes potencialmente candidatos a alotrasplante.

CLAG (En Excel)

Sustentación en la historia clínica
Se explica el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Se explican las opciones terapéuticas de la enfermedad. Se explican que la situación clínica es grave, con un pronóstico muy malo si no se obtiene control de la enfermedad con quimioterapia de inducción de leucemia de altísima toxicidad. Se dará quimioterapia de inducción de leucemia de rescate. La terapia es con fin CURATIVO. Se explican los efectos secundarios y adversos de la terapia. El/La paciente manifiesta entender los anteriores y accede al tratamiento con esquema de CLAG (Cladribina + Citarabina de altas dosis + Filgastrim + Mitoxantrona) presentado por Wrzesień-Kuś A, Robak T, Wierzbowska E. et al. A multicenter, open, noncomparative, phase II study of the combination of cladribine (2-chlorodeoxyadenosine), cytarabine, granulocyte colony-stimulating factor and mitoxantrone as induction therapy in refractory acute myeloid leukemia: a report of the Polish Adult Leukemia Group. Annals of Hematology (2005) 84: 557-864. Se explica que si no hay respuesta completa después de 2 ciclos de quimioterapia con CLAG, se procederá a manejo puramente paliativo. Se procederá de igual forma en caso de que no se obtenga al menos una respuesta parcial al primer ciclo de CLAG. Si se obtiene respuesta completa (desaparición de la leucemia en el examen de la médula ósea), se consolidará con 2 ciclos de esquemas relacionados denominados HAM y HiDAC+2CdA, o alotrasplante de médula ósea.

Se explica que el tratamiento debe ser administrado en forma intrahospitalaria por la intensidad de la administración, y la severidad de la mielosupresión que requiere de seguimiento intensiva intrahospitalario.

Ni la CLADRIBINA, ni la MITOXANTRONA, ni el FILGASTRIM stán incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) pero su uso es esencial para la vida ya que sin rescate, la leucemia mieloida aguda refractaria o en recaida es una enfermedad con una letalidad del 100%. Con el CLAG se ha obtenido respuestas en el 49% de los pacientes, y este subgrupo tiene una supervivencia a 1 año de más del 70% (comparado con esencialmente 0% en el grupo que no obtuvo respuesta). Los medicamentos del POS utilizados incluyeron CITARABINA, pero no se obtuvo curación con este agente.

Se explican las toxiidades del tratamiento que incluyen: Disminución de las defensas (granulocitopenia) en todos los pacientes, que duran más de 20 días en la mitad o más de los pacientes; trombocitopenia severa (disminución de las plaquetas) que dura más de 24 días en la mitad o más de los pacientes tratados. Todos los pacientes requieren de transfusiones de plaquetas y glóbulos rojos por la toxicidad hematológica. Aproximadamente la mitad de los pacientes desarrollan fiebre, y 1 de cada 20 pacientes fallece como resultado de infección severa durante la inducción con este esquema. Se anticipa una hospitalización de unos 33 días, con uso agresivo de antibióticos por la vena por 20 días - en promedio. Otras toxicidades incluyen: Náuseas y vómito importantes en 1 de cada 7 pacientes; diarrea en 1 de cada 6 pacientes; úlceras y llagas en la boca, que pueden interferir con la nutrición, en 1 de cada 5 pacientes; caida del pelo en 1 de cada 3 pacientes, aproximadamente. Otras toxicidades son raras (ocurren en menos de 1 de cada 20 pacientes tratados) y no causaron mortalidad en la serie inicial reportada arriba citada. Son las siguientes: lesión en el hígado (2 de cada 100 pacientes), daño al corazón (4 de cada 100 pacientes), sangrado (4 de cada 100 pacientes), alergia (2 de cada 100 pacientes).

Se ordena el primer ciclo.

Referencia

1. Wrzesień-Kuś A, Robak T, Wierzbowska E. et al. A multicenter, open, noncomparative, phase II study of the combination of cladribine (2-chlorodeoxyadenosine), cytarabine, granulocyte colony-stimulating factor and mitoxantrone as induction therapy in refractory acute myeloid leukemia: a report of the Polish Adult Leukemia Group. Annals of Hematology (2005) 84: 557-864